活 动 内 容

参加人数

拟借用场地

拟借用起止时间

是否需彩排

彩排时间

年     月     日     时     分 

至

年     月     日     时     分

是否使用多媒体或音响设备

是否使

用灯光

是否使

用空调

是否使用其他器材

借用单位负责人签    字

（加盖公章）

                    年   月   日

联系电话

校内承办单位

经办人签字

年   月   日

联系电话

场地主管部门

意    见

                 签字（盖章）：                     年   月   日   时

场地管理部门

备    案

签字（盖章）：                     年   月   日   时

保卫处备案

签字（盖章）：                     年   月   日   时

归 还 时 间

使用方

经办人签字

用后验收意见

               验收人签字：                     年   月   日   时

场地设备

损坏处理记载

场地设备使用方签字：              场地设备管理方签字：

年   月   日   时                    年   月   日   时